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胸部損傷 |
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胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷，根據損傷暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷。 病因 胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創傷性窒息等，有時可合併腹部損傷。分類 根據損傷暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷[1]。 鈍性胸部損傷 鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或衝擊性暴力所致，損傷機制複雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合併其他部位損傷，傷後早期容易誤診或漏診；器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷後繼發的組織水腫常導致急性呼吸窘迫綜合症、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數不需要開胸手術治療。 穿透性胸部損傷 穿透性胸部損傷由火器、刃器或銳器致傷，損傷機制較清楚，損傷範圍直接與傷道有關，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進行性血胸是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需開胸手術治療。 緊急處理 胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院後的急診處理兩部分。 院前急救處理 包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的緊急處理。 基本生命支持的原則為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補充血容量、鎮痛、固定長骨骨折、保護脊柱（尤其是頸椎），並迅速轉運。威脅生命的嚴重胸外傷需在現場施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；開放性氣胸需迅速包紮和封閉胸部吸吮傷口，有條件時安置上述穿刺針或引流管；對大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。 院內急診處理 胸部損傷大多數可通過比較簡單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術者僅佔10%-15%。因而對胸部創傷應嚴格掌握手術適應症及把握手術時機，如有明確手術指徵，應及時開胸。 急診開胸手術適應症 1.胸膜腔內進行性出血 2.心臟大血管損傷 3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 4.食管破裂 5.胸腹聯合傷 6.胸壁大塊缺損 7.胸內存留較大的異物 伴隨症狀 肋骨骨折 1.病因及發病機制：直接暴力或間接暴力作用於胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部外傷的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用於胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前後擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。 2.臨床表現：肋骨骨折多發生在第4∼7肋；第1∼3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8∼10肋漸次變短且連接於軟骨肋弓上，有彈性緩衝，骨摺機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發生骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。單處肋骨骨折時，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重。檢查局部無明顯異常，或有輕度皮下組織淤血腫脹，但骨折處有壓痛。胸廓擠壓試驗陽性（用手前後擠壓胸廓可引起骨折部位劇痛）有助於診斷。 多處肋骨多處骨折，成為連枷胸。可產生胸壁軟化，形成反常呼吸運動。嚴重連枷胸多合併肺挫傷，可導致氣短、發紺和呼吸困難，是胸外傷死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合併鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應注意有無鎖骨下血管、神經及胸內臟器損傷。下胸部肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷。 3.診斷：單處肋骨骨折，根據局部壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易於診斷。多跟多處肋骨骨折依據症狀，反常呼吸運動，查體發現浮動胸壁，以及胸部X線檢查，診斷並不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實肋骨骨折診斷，並能顯示胸內臟器有無損傷及並發症（如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等）。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6週後復查X線胸片始顯現骨痂影。懷疑合併肺挫傷，應行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、範圍和嚴重程度，有時可發現肺內血腫和肺裂傷。嚴重多發性肋骨骨折或連枷胸應進行連續動脈血氣分析檢查，以明確低氧血症程度。 |
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