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急性出血壞死性胰腺炎

佔急性胰腺炎的10%—20%,胰腺腫大變硬,腺泡及脂肪壞死,血管出血壞死,脂肪壞死可累及周圍組織如腸系膜和後腹膜。表現為突發的上腹部劇烈疼痛,噁心,嘔吐及中毒症狀,有明顯的腹膜刺激症狀,血性腹水,麻痺性腸梗阻,臍周或兩側腰部有藍色瘀斑,早期常出現重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯亂。後期可出現消化道出血、腹腔出血、重症感染及瀰漫性血管內凝血(DIC)等,CT可確定胰腺壞死及壞死範圍。病情嚴重,凶險,發展迅速,並發症多,目前病死率國內報告為30 .2%—39 .3%,國外報告為20%—60%,少數病例可發生猝死。症狀體徵

1.腹痛、腰背部,肩胛部放射痛,或腰部呈束帶樣疼痛。發病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動,噁心、嘔吐蛔蟲或便血史。

2.體檢注意鞏膜、皮膚有黃染,休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。腹部壓痛及反跳痛的部位,肌緊張的程度和範圍,腹部包塊、腹水,腸鳴音減弱或消失,腮腺及睾丸腫痛。

診斷檢查

1.病史詳詢腹痛的部位和性質,有無腰背部,肩胛部放射痛,或腰部呈束帶樣疼痛。發病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動,有無噁心、嘔吐蛔蟲或便血史。既往有無類似發病史,如何治療,有無黃疸、膽石症、膽道蛔蟲和高血脂病史,3週內有無與腮腺炎患者接觸史或病前是否患過急性腮腺炎。

2.體檢注意鞏膜、皮膚是否有黃染,有無休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。注意腹部壓痛及反跳痛的部位,肌緊張的程度和範圍,有無腹部包塊、腹水,腸鳴音減弱或消失,腮腺及睾丸有無腫痛。

3.檢驗作血常規、尿常規、紅細胞比容、血糖、血鈣、血磷、肝和腎功能、血生化、血和尿澱粉酶以及動脈血血氣分析檢查。有條件時,應測定變性血紅蛋白、脂肪酶、彈力蛋白酶、載脂蛋白A2(Apo-A2)、C反應蛋白,有助於胰腺壞死的診斷。

4.腹腔穿刺有腹水者行腹腔穿刺,注意抽出液是否為血性,並行澱粉酶和血清脂肪酶活力的測定。

5.B 型超聲波檢查、CT檢查可以明確胰腺病變的性質、部位和範圍,有否胰外浸潤以及範圍和程度。定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。

治療方案

治療原則:

1.非手術治療診斷明確,臨床表現不嚴重、壞死胰腺及其周圍組織無感染時,可先採取積極的保守治療。

(1)禁食,持續胃腸減壓。

(2)補充血容量並註意糾正水、電解質紊亂及維持酸鹼平衡。

(3)抑酶劑等的應用:應用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8萬∼12萬U,靜滴,4d,病情好轉後減量),有條件時可用生長抑素(施他寧)及其類似物(善得定)。

(4)營養支持。應用全胃腸道外營養,適當補充鈣劑。有高血糖者,應用胰島素。

(5)應用有效抗生素,以防止感染的發生或發展。

(6)腹腔灌洗用於重症胰腺炎早期。方法:在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平,於臍下插入流出管達腹腔最低位,在15min內經輸入管灌入腹透液1000ml,夾管30min後,開放流出管, 1h,至腹腔灌洗液無混濁、澱粉酶測定正常為止。

2.手術治療

(1)適應證:①壞死性胰腺炎的診斷尚不明確,又不能排除其他需要手術治療的急腹症者。 ②出血壞死性胰腺炎經非手術治療後臨床上未見明顯好轉或繼發胰腺和胰週感染者。 ③膽源性胰腺炎,如蛔蟲鑽入胰管或膽總管結石所引起的胰腺炎患者。

(2)手術方式:①引流術:切開胃結腸韌帶和胰腺包膜,在網膜囊及腹腔內置多根引流管。 ②壞死組織清除術:充分切開胰腺包膜,清除胰腺及胰週壞死組織,腹腔內放置多根引流物。 ③規則性胰腺切除:胰腺壞死局限者,可行規則性胰體尾部或頸部切除,胰腺切除區放置引流。 ④附加手術:膽道引流、空腸營養性造口或胃造口術。

術中註意點:

1.根據患者的全身情況、病灶的範圍與發展程度、技術條件,選擇適當的手術方式。

2.全面探查腹腔,不要遺漏病灶,尤其是胰外浸潤病變,如小網膜囊、腸系膜根部、左結腸後、腹膜後及腎周圍。

3.探查和清除壞死組織時,應保護好周圍血管及臟器。

4.清除物應送病理檢查及細菌培養和藥敏試驗。

術後處理:

1.監護治療。

2.維持水和電解質平衡,適當輸血及血漿。


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