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胰腺假囊腫

胰腺假囊腫在臨床上並非罕見,多繼發於急慢性胰腺炎和胰腺損傷,由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死、崩解物等的聚積,不能吸收而形成,囊壁由炎性纖維結締組織構成,囊內無胰腺上皮層襯墊,因此稱為胰腺假囊腫。

病因

1981年,Grass首先提出把胰腺假囊腫分為急性和慢性兩類。

急性胰腺假囊腫是囊腫內容急性聚積而成的囊腫,多繼發於急性胰腺炎和胰腺損傷。急性胰腺炎的病因隨不同國家與地區而異,在國內膽石誘發的急性胰腺炎佔40%∼50%,酗酒引起的較少,而歐美國家酒精性急性胰腺炎佔65%,膽石性僅佔10%。腹部損傷包括外傷與手術損傷,由此導致的急性胰腺炎佔7%。急性胰腺假囊腫的位置多數在鄰近胰腺的小網膜囊內,也偶發於遠離胰腺的盆腔或縱隔等部位,囊壁一般不成熟,有時與胰管相交通,無胰管狹窄。慢性胰腺假囊腫是在慢性胰腺炎基礎上因胰管梗阻破裂所致,慢性胰腺炎的病因與急性胰腺炎大致相同,主要亦為膽石、酗酒與損傷,少見於高脂血症、原發性甲狀旁腺功能亢進的高鈣血症以及長期應用某些藥物如皮質醇、避孕藥等。慢性胰腺假囊腫的位置大多在胰週,囊壁多成熟,與總胰管交通伴胰管狹窄。

臨床表現

胰腺假囊腫的臨床表現特點主要是根據急性或慢性胰腺炎所處的階段。急性囊腫時,表現為病情的延續,病人處於急性胰腺炎的情況下而不能很快好轉,發熱、上腹部脹痛和壓痛、腹部包塊、腹脹、胃腸道功能障礙等;嚴重的可出現多種並發症。後期的病例,假性囊腫壁已經成熟,周圍的炎症改變已經消退。

慢性胰腺假囊腫多發生在慢性複發性胰腺炎的基礎上,當囊腫體積不很大,特別是位於胰腺尾部時,臨床上捫不到上腹部腫塊,主要表現為慢性胰腺炎的症狀,如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障礙、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血是此症的特徵。

檢查

1.X線檢查

包括腹平片和胃腸鋇餐造影。

腹部平片:可見胃和結腸氣泡影移位,由於胰腺炎導致的鈣化,可偶見胰腺出現斑片狀鈣化灶,囊壁顯示弧形緻密線狀陰影。

胃腸鋇餐造影:因情況不同可採用鋇餐、鋇灌腸或兼用兩種方法。

本法簡便,77%∼86%的囊腫有陽性表現,可顯示囊腫對胃及十二指腸的壓迫程度及相鄰臟器移位情況,從而明確囊腫的位置與胃腸道的關係。與其他影像學方法結合對比,為內引流方式的選擇提供必不可少的依據。

2.B超

胰腺周圍可探及一邊界清楚的圓形或橢圓形液性暗區,多數內部清晰,少數有散在迴聲光點,後壁迴聲加強,在此部位正常胰腺結構一般消失,個別病例可見部分胰腺組織迴聲,與液性暗區相連的其餘地方可探及胰腺組織結構。少數胰腺假囊腫在液性暗區內有多條分隔光帶,提示為多房結構。有些囊腫可探及強迴聲及聲影應考慮有鈣化或胰管結石,較大的囊腫可顯示周圍臟器、血管和膽管受壓移位跡象。此法簡便無創,費用低,準確率高達95%∼99%,不僅可斷定囊腫的大小,位置而且可識別囊腫的性質,囊壁的厚度,囊內清晰度,其間有無房隔。因此應作為胰腺囊腫的首選檢查方法,可多次檢查動態觀察,以指導治療及確定手術時機與方法。

3.CT

胰腺假囊腫接近水樣囊壁,薄而均勻,且無強化,沒有壁結節,當囊壁上或囊內有不規則鈣化時,囊壁上可見小的姐妹囊或乳頭狀結節突入囊腔,如增強後囊壁發現壁結節,則有囊腺癌的可能,如囊內見到不規則的小氣泡或氣液平面則為膿腫的可疑徵象,當囊內有出血、感染或壞死組織時囊內密度增大,其鑑別主要依靠病史。本方法不僅可顯示囊腫的部位、大小,而且能測定其性質,有助於胰腺假囊腫與胰腺膿腫、胰腺囊性腫瘤的鑑別。對於囊內氣體較多或肥胖病人,特別對直徑<5cm,B超難以查出的囊腫CT可獲得較佳的影像效果。

4.ERCP

可顯示慢性胰腺炎時胰管狹窄病變,並可發現部分囊腫與胰管相通,但此項檢查有誘發感染的危險。近年來多不主張應用,一般只安排於術前在充分應用抗生素的情況下,為選擇手術方式提供依據

5.經皮細針穿刺細胞學檢查

用於鑑別囊性液。對這種檢查方法尚存在分歧,持反對意見者理由有:①擔心惡性細胞種植到腹膜或穿刺途徑;②擔心誤診,導致不恰當治療。因此,對於診斷較為明確的胰腺假囊腫,根本毋需做此項檢查。僅用於高度懷疑胰腺囊腺癌,患者因多種原因不適於手術而又需做出診斷者。

6.實驗室檢查

大約有半數病人出現血清澱粉酶升高和白細胞增多,膽道梗阻時膽紅素可升高。若急性胰腺炎患者的血清澱粉酶持續升高3週以上,其中一半的病人可能並發假性囊腫。

診斷

臨床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹損傷,出現上腹疼痛、飽滿、腹部包塊,伴胃腸道功能障礙的病人,體檢時能觸到上腹圓形或橢圓形腫物,邊界不清,較固定,呈囊性感,有深壓痛,就應想到有胰腺囊腫的可能,經胃腸道造影、B超檢查即可作出診斷。但僅診斷出胰腺囊腫是遠遠不夠的,為指導治療,還應明確以下幾個問題:

1.確實是胰腺假囊腫而非真性胰腺囊腫

前者大多數有急慢性胰腺炎或胰腺損傷史,後者一般沒有;B超,特別是CT有助於鑑別。

2.是急性胰腺假囊腫,還是慢性胰腺假囊腫

前者多由急性胰腺炎或胰腺損傷誘發,有的正處於急性胰腺炎階段,除有急性胰腺炎的表現外,血尿澱粉酶的活性增高,特別是尿中澱粉酶持續上升。慢性胰腺假囊腫多發生在慢性複發性胰腺炎的基礎上,主要表現為慢性胰腺炎症狀,如腰背疼痛,消化不良,脂性腹瀉及糖尿病徵象。


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