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胸部損傷 |
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4.治療：肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預防肺部感染。 單處肋骨骨折不需要整復及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運動。 （1）加壓包紮法：在胸壁軟化區施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這只適用於現場急救或較小範圍的胸壁軟化；（2）牽引固定法：適用於大塊胸壁軟化； （3）手術固定法：適用於因胸部外傷合併症需開胸探查的患者。嚴重胸部外傷合併肺挫傷的患者，出現明顯的呼吸困難，發紺，呼吸頻率>30次/分或<8次/分，動脈血氧飽和度<90%或動脈血氧分壓< 60mmHg，動脈二氧化碳分壓>55mmHg，應氣管插管機械通氣支持呼吸。正壓機械通氣能糾正低氧血症，還能控制胸壁反常呼吸運動。 開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創，固定骨折斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術後應用抗生素預防感染。 氣胸 胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由於肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。根據胸膜腔壓力情況，氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。游離胸膜腔內積氣都位於不同體位時的胸腔上部。當胸膜腔因炎症、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會局限於某些區域，出現局限性氣胸。 （一） 閉合性氣胸 閉合性氣胸的胸內壓扔低於大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎縮的程度。傷側肺萎陷使呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例也失衡。傷側胸內負壓減少可引起縱隔向健側移位。根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無明顯症狀，重者有呼吸困難。體檢可能發現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診程鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積氣時可見液平面。 發生氣胸時間較長且積氣量少的病人，無需特殊處理，胸腔內的積氣一般可在1-2週內自行吸收。中量或大量氣胸需進行胸膜腔穿刺術，或閉式胸腔引流術，以排除胸膜腔積氣，促使肺儘早膨脹。 （二） 開放性氣胸 開放性氣胸時，外界空氣隨呼吸經胸壁缺損處自由進入胸膜腔。胸壁缺損直徑>75px時，胸內壓與大氣壓相等，呼吸困難程度與胸壁缺損的大小密切相關。由於傷側胸內壓顯著高於健側，縱隔向健側移位，使健側肺擴張也明顯受限。呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡並出現週期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動。縱隔撲動和移位會影響腔靜脈回心血流，引起循環障礙。臨床表現主要為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺、頸靜脈怒張。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。急救處理要點：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得時間，並迅速轉送。使用無菌敷料或清潔器材製作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，並加壓包紮。轉運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體後再封閉傷口。送達醫院後的處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創、縫合胸壁傷口，並作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。 （三）張力性氣胸 為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，導致腔靜脈回流障礙。高於大氣壓的胸內壓，驅使氣體經支氣管、氣管周圍疏鬆結締組織或壁層胸膜裂傷處，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。張力性氣胸病人表現為嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，並有縱隔和皮下氣腫徵象。胸腔穿刺時可見高壓氣體將空針芯向外推。不少病人有脈細快、血壓降低等循環障礙表現。張力性氣胸是可迅速致死的危急重症。院前或院內急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內高壓氣體易於排出，而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置的排氣孔外接可調節恆定負壓的吸引裝置，可加快氣體排除，促使肺復張。待漏氣停止24小時後，X線檢查證實肺已復張，方可拔除胸腔引流管。持續漏氣而肺難以復張時，需考慮開胸手術探查或電視胸腔鏡手術探查。 閉式胸腔引流術的適應證： ①中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸； ②胸腔穿刺術治療下肺無法复張者； ③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者； ④拔除胸腔引流管後氣胸或血胸復發者； ⑤剖胸手術。 方法為：根據臨床診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋後線間第6或第7肋間隙。取半臥位，消毒後在胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2∼75px。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內氣、液體克服0．29∼0．39kPa(3∼100pxH2O)的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔(圖36-5) 。術後經常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄定時的引流液量。引流後肺復張良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，並封閉傷口[2]。 血胸 1.概述：胸膜腔積血稱為血胸，全部胸部損傷中70%有不同程度的血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化後形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導致膿血胸。持續大量出血所致胸膜腔積血稱為進行性血胸。少數傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發生延遲出現的胸腔內積血，稱為遲發性血胸。 2.臨床表現：血胸的臨床表現與出血量、速度和個人體質有關。一般而言，成人血胸量≤0．5L為少量血胸，0．5∼1．0L為中量，>1．0L為大量。傷員會出現不同程度的面色蒼白、脈搏細速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現；並有呼吸急促，肋間隙飽滿，氣管向健側移位，傷側叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線表現。立位胸片可發現200ml以上的血胸，臥位時胸腔積血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明確診斷。 具備以下徵象提示存在進行性血胸： ①持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定； ②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時； ③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近。 具備以下情況應考慮感染性血胸： ①有畏寒、高熱等感染的全身表現； |
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