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直腸前突 |
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必須注意，單純直腸前突較少，多合併有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應同時治療合併疾患，否則將影響療效。另外，需認真做好術前準備和術後護理。術前3日口服腸道抗生素，術前2日進軟食，手術當日禁食，並清潔灌腸、沖洗陰道。術後繼續用抗生素或甲硝唑等預防感染，進流食，保持5∼7天不大便。直腸前突閉合術的手術步驟 手術步驟：行骶裂孔阻滯麻醉，麻醉生效後改折刀位(如伴有心肺疾患的老年患者改用截石位)，常規消毒、鋪巾，1∶10碘伏原液反复消毒直腸中下段及肛管，指力擴肛達4∼6指，生理鹽水棉球拭淨術野。用肛門拉鉤將肛門向兩側及後側牽開，顯露直腸前壁。術者左手食指伸入陰道中探查直腸陰道隔薄弱部位，依據排糞造影及指檢判斷直腸前突的深度和寬度，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸前壁黏膜，用0號鉻制腸線於血管鉗鉗尖上之直腸黏膜進針，起始部打結自上而下連續鎖邊縫合，每次進針、拉緊縫線前助手向下適度退出血管鉗避免打在血管鉗上影響鎖邊縫合的緊張度，至最後一針進針前縫線末端預留雙線長度出針後保持整個鎖邊縫合緊張，此時助手完全退出血管鉗，收緊線並把帶針線一端與預留雙線打結。每針縫合深度至黏膜下肌層。 [1] 手術前註意事項 腸道及陰道預備患者於手術前2d進流質飲食或無渣飲食，每晚洗腸1次~2次，術前1d禁飲食，只補液，術日晨清潔灌腸，以清除瀦留於直腸、乙狀結腸內的糞便。將積存於其中的糞便及液體消除乾淨，同時在擦拭過程中可將脫垂黏膜復位，有利於直腸內容物排出。陰道預備，術前2d晨做陰道沖洗，沖洗後置陰道栓1枚，術日晨用0．1%利凡諾沖洗陰道，有陰道滴蟲、真菌感染者，給予藥物先行治療，手術應避開經前、經期，術前剃盡會陰部陰毛。 直腸前突造成的便秘如何治療 直腸突造成的便秘多見於中老年人，是由於多產、難產婦，直腸前壁向前膨脹所致前壁肌層變薄，糞便進入直腸突出部分，不能由肛門排出，停止排便時，便又可回入直腸。 具體表現：出口梗塞便秘，盆腔內有沉重和疼痛感，排糞困難，用手指向後壓迫陰道後壁，可使糞便從肛門排出。診斷不困難。 該病般不需治療，若便秘影響到工作生活，則應行手術治療。 手術方式如下 ①直腸內切開修補術。 ②直腸內閉式縫合修補術。 ③陰道內修補和直腸陰道聯合修補術。 以上三手術，是最常用的直腸突出修補術。 術前護理事項 心理護理：患者便秘日久,對手術期望值較高,醫務人員應向患者及家屬詳細交代病情,闡明手術的重要性和必要性,術後可能發生的並發症，如直腸陰道瘺、感染、出血等，以及術後注意事項，了解患者的思想狀況，積極加以安慰、疏導。 腸道準備：術前3d予半流質飲食，術前1d進流食，術前12h禁食，術前晚口服20%甘露醇250ml,然後喝2 000ml溫開水，服藥後密切觀察排便次數、量、性質，同時監測生命體徵、皮膚、黏膜的變化，及早發現虛脫的先兆症狀，給予及時的處理。如排便不暢，於術前清潔灌腸。 直腸前突為出口梗阻綜合徵之一，由於長期便秘，腹內壓增高，經產婦、中老年婦女會陰鬆弛，導致直腸陰道隔鬆弛，失去對直腸前壁的支持作用，使直腸前壁向前凸出，引起直腸前突。手術的目的是消除囊袋，加固直腸、陰道隔，恢復排便功能。術後護理的目的是鞏固療效，減少並發症的發生。 直腸前突術後注意事項 飲食護理：術後禁食2∼3d,控制排便3∼4d,此期間給予靜脈補充能量。然後進流食2∼3d,半流食2d,其後給予軟食逐漸至正常飲食。術後第3天開始口服麻仁軟膠囊，保持每天排便1次，排便後及時沖洗並換藥。 3d後飲食上堅持三多一少，多吃蔬菜、水果及富含粗纖維的食品，多飲水，堅持每天睡前用蜂蜜2匙沖開水150∼200ml代茶飲,晨起空腹喝淡鹽水1杯,制定合理的飲食種類,建立良好的飲食習慣，保持飲食的營養，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚、蛋等，以利於創口癒合，少吃辛辣刺激性的食品。 健康指導：為了鞏固手術療效，術後必須給予正確的指導：①術後3d內告誡患者盡量臥床休息,減少活動。 ②多吃蔬菜、水果，多飲水，少吃辛辣、刺激之品。 ③養成每天定時排便習慣，切勿久站、久坐、久蹲，避免用力排便。 ④加強肛門及盆底肌肉鍛煉（提肛），即先用力收縮肛門括約肌，然後全身放鬆，2∼3次/d，每次不少於50次。肛腸科患者出院後保持大便通暢最重要。平時飲食規律，多食蔬菜、水果，多飲水。經常按摩腹部，並適當活動，有利於排便。 直腸前突術後飲食護理 術後禁食2∼3d,控制排便3∼4d,此期間給予靜脈補充能量。然後進流食2∼3d,半流食2d,其後給予軟食逐漸至正常飲食。術後第3天開始口服麻仁軟膠囊，保持每天排便1次，排便後及時沖洗並換藥。 3d後飲食上堅持三多一少，多吃蔬菜、水果及富含粗纖維的食品，多飲水，堅持每天睡前用蜂蜜2匙沖開水150∼200ml代茶飲,晨起空腹喝淡鹽水1杯,制定合理的飲食種類,建立良好的飲食習慣，保持飲食的營養，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚、蛋等，以利於創口癒合，少吃辛辣刺激性的食品。 病因 直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內筋膜組成，內有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔鬆弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見於慢性便秘致腹內壓長期增高的女性、多產婦、排便習慣不良者、老年女性會陰檢弛等。 國內通過對45例直腸前突患者進行常規檢查、肛腸動力學、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉動功能等項檢查，對直腸前突的病因及發生機理提出以下見解，認為直腸前突系排便時直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態。正常排便時腹壓升高，盆底肌鬆弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點，糞便在排便壓驅動下排出。由於骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動力，而水平分力則作用於直腸前壁使向前突出。在男性，由於前方堅實，直腸不易前突；而女性則由於前方較空虛，該水平分力則作用於直腸前壁使其向前突出。在男性，由於前方堅實，直腸不易前突；而女性則由於前方較空虛，該水平力作用於直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過，並有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強直腸陰道隔的強度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時不致過度前突而改變糞塊運動的方向。 分娩、發育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而鬆弛。尤其是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產後發病，提示本病發生與經陰道生產有關；本病多發生於中年，提示可能與結締組織的退變有關。 前突發生後，其頂部便突破盆膈而成為排便時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便乾硬不易變形或盆底不能同步鬆弛，則排便壓力將主要作用於前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由於排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸後壁受壓減少，主要位於此區的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分鬆弛而開通肛管上口，糞便難以導入肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合徵患者困難排便時盆底肌反常收縮，對直腸前壁和盆底提供了主動保護，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底鬆弛有十分密切關係，盆底受損很可能是始發因素，其導致的直腸前突又反過來加重分底下降，二者可互為因果。 盆底下降時，支配盆底肌的陰部神經必然受到牽拉。該神經末端長約90mm，受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時神經受牽拉為19.4%，而排便時受牽拉則為31.3%。如此反復過度牽拉將導致神經功能或器質性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變弱，表現為收縮壓下降。 Read認為，陰部神經損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻證實，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內臟神經纖維分佈，因此，便意產生及直腸的反射性收縮可能也與此有關。盆底異常下降對上述內臟神經也難免造成損傷。 54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經損傷。神經損害可加重盆底功能失調，進一步損害非排便功能，互為因果形成惡性循環。 盆底神經肌肉受損傷位置異常下降，其所支託的組織器官亦隨之鬆弛下降而造成多種病變。檢查結果表明直腸前突幾乎均合併其他類型的鬆弛性病變，這提示直腸前突是某種複雜的病理過程中的一環。 |
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