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直腸前突 |
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術後禁食1 d，24 h後流質飲食2 d，相應增加補液量。出現尿瀦留及早導尿並留置1∼2 d。其餘治療同一般肛腸手術後處理。 結構 1、毗鄰關係 ①、前方為生殖器，男性為膀胱底、精囊腺、輸精管壺腹和前列腺；女性為子宮和陰道。其上部為間接關係，其間隔有盆腹膜腔，下部為直接關係，其間隔有直腸膀胱隔或直腸陰道隔。 ②、後方為直腸後間隙，為疏鬆結締組織，緊貼骶骨前，由正中向外，有骶正中血管、骶交感幹、骶外側血管、骶叢和骶靜脈叢。與直腸緊密相貼下行的為直腸上血管，也是直腸的最主要血管，其分為二支斜行並向前環繞直腸至其兩側，並形成后索。③、外側有兩種關係，上部為直腸左、右外側溝，其底深面為后索，內有直腸上血管及腹下叢；下部為直腸側韌帶，內有直腸下血管。 2、固有結構 ①、直腸的側曲及直腸橫襞transverse folds of rectum： 位於直腸的上段，呈上、下部向右，中間向左三個彎曲。在曲的凹側，突向管腔內並形成上、中、下三處橫襞。上襞位於與乙狀結腸交界處，中襞最大，位於盆腹膜返折處，下襞不琠w。側曲加橫襞有利於管腔內物質的承托和積存，在進行腸腔內檢查時要特別注意這些結構特點。 ②、直腸的兩個直角曲: 即骶曲sacral flexure和會陰曲perineal flexure，位於直腸的下段。骶尾曲處於骶尾骨前，為第一直角，也是由其而塑成，骶尾曲加強了側曲和橫襞的作用，而且還大有協助和支持盆內臟功能，盆內的全部臟器均處於此曲的承託之中。會陰曲處於穿盆膈處，為第二直角，由恥尾肌拉向前方形成，其曲度的變化，可控制肛門的開閉。 檢查 直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。 指診檢查 直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區。用力排糞時突出更明顯。 排糞造影 可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內多有鋇劑嵌留；如合併恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝徵。 所隔排出試驗 將一頭連接氣囊的導管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲。 診斷 根據上述典型病史、症狀及體徵，直腸前突診斷並不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內醫學界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6∼1.5cm；中度為1.6∼3cm，重度≥3.1cm。 另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產傷引起；高位直腸前突是由於陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性鬆弛所致，常伴有陰道後疝，陰道外翻，子宮脫垂。 治療 先採用保守治療，但不主張採用峻瀉劑和灌腸，而強調三多，多食粗製主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達2000∼3000ml；多活動。通過以上治療，一般患者的症狀均有不同程度改善，經過3個月正規非手術療效治療症狀無好轉、療效不明顯者可考慮手術治療。手術方式主要有以下3類： 經直腸內修補 患者取俯臥位，雙下肢下垂45º左右，下腹及恥骨聯合部略墊高。可採用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側臀部，向兩側牽開，顯露肛門部。常規消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4∼6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內，助手協助暴露直腸前壁。具體手術方法分2種。 1.Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長約7cm，深達粘膜下層，顯露肌層，根據前突的寬度，游離兩側粘膜瓣，為1∼2cm。左食指插入陰道內，將陰道後壁向直腸方向頂起，以便於協助壓迫止血及防止損傷陰道，然後用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中張的距離可根據前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側肛提肌邊緣自外向內進針，再從左側肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱。縫合時針尖切勿穿過陰道後壁粘膜，以防發生陰道直腸瘺。最後修正兩側膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內置凡士林紗條，從肛門引出。 2.Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5∼2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3∼4間斷橫行縫合，橫行縫疊鬆弛的直腸陰道隔；再做2∼3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進癒合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最後間斷或連續縫合兩側縱形切口。 經直腸閉式修補（Block）法 根據前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續縫合粘膜肌層，直到恥骨聯合處。縫合時應下寬上窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用於較小的（1∼2cm）直腸前突。 經直腸入路修補直腸前突的優點：①方法簡便；可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾病；②可用局麻完成手術；③更直接接近括約肌上區，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道後疝，有肛管狹窄者亦不是經肛門修補，合併以上情況者以陰道修補為宜。 直腸內封閉縫合法修補直腸前突 其手術要點是，在直腸前突處行雙重連續交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續交鎖縫合要勒緊，以達到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創面快速癒合。該類手術適用於中間位直腸前突，特點是快速、簡單易行、出血少，不足之處是有時前突封閉不完全，術後可複發。 |
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