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合作醫療 |
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確立原則 原則上由同級衛生行政部門確定省市級新農合定點醫療機構，並建立嚴格的准入與退出機制，進行動態監管，對年度考核不合格的，應及時取消其定點資格。統籌地區新農合經辦機構應結合病人就醫流向、疾病分佈等因素，在省市級新農合定點醫療機構中確定開展即時結報的醫療機構，簽訂即時結報工作服務協議，明確雙方的權利、義務和責任等，並向社會公佈名單。即時結報工作服務協議可由上級衛生行政部門統一組織本轄區內新農合經辦機構與省市級新農合定點醫療機構分別簽訂，有條件的地區也可由上級衛生行政部門代表本轄區內新農合經辦機構與省市級新農合定點醫療機構統一簽訂，在轄區內通行。服務機制 省市級新農合定點醫療機構應建立健全即時結報相關工作制度，規範相應工作程序，指定科室或專人管理、經辦具體業務，應安排不少於2名專職工作人員（財務和醫務人員），並配備計算機、複印機等辦公設施。定點醫療機構在辦理出院手續窗口附近應設立有明顯標識的即時結報窗口，內部局域網應設置省級統一的新農合基本用藥目錄、診療項目等標識，工作人員要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料。定點醫療機構要對職工進行新農合政策培訓，並利用宣傳欄、電子屏、宣傳單、院報等宣傳新農合即時結報政策、補償程序和所需材料等。要實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，並適當降低參合患者預交金的數額，嚴格入出院標準，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。專職工作人員要加強與各統籌地區新農合經辦機構的信息溝通，要設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監督。 建立及時結算撥付機制 統籌地區新農合經辦機構與新農合定點醫療機構簽訂的服務協議中應明確定點醫療機構墊付款的結算撥付程序和時間規定，保證墊付款及時結算撥付。一般應在一個月內結付新農合定點醫療機構墊付款，定點醫療機構可定期將上月住院參合農民補償材料直接寄送新農合經辦機構，經辦機構實行先結付後審核的辦法。經辦機構在後期審核中，發現不符合新農合政策的補償內容，應主動與定點醫療機構溝通，按服務協議在下期回付款中予以扣除。定點醫療機構與新農合經辦機構在即時結報工作中發生爭議，雙方協商難以達成一致意見時，由負責確定定點醫療機構資格的衛生行政部門根據核實的情況或專家會審意見裁定。 轉診制度 參合農民因病情需要轉到省市級新農合定點醫療機構住院治療，應在統籌地區新農合經辦機構進行轉診備案，經辦機構要主動告知相關注意事項和域外所有可開展即時結報新農合定點醫療機構名稱，由參合農民自主選擇。急診或外出務工參合農民可先就診，一周內或出院前通過電話告知統籌地區新農合經辦機構。有條件的地區，可以進一步簡化轉診制度，通過合理調整新農合統籌補償方案中不同級別醫療機構的起付線和補償比例，或者對於經轉診備案和未經轉診備案的採用不同的補償比例來引導參合農民的合理就醫流向，方便參合農民就醫。 加強組織領導 各級衛生行政部門要充分認識在新農合定點醫療機構開展即時結報工作的重要意義，精心組織，密切配合，抓好試點，紮實推進。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農民了解即時結報的主要政策和具體做法。要組織專家進行定期或不定期的抽查，加強新農合定點醫療機構服務行為和即時結報工作的監管，確保把這項切實方便農民的工作做細做實做好，促進新農合製度健康深入發展。 農合製度，制度框架和運行機制基本建立，農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。 歷史回顧 我國農村合作醫療最早出現於抗日戰爭時期的保健藥社和衛生合作社，至今已有幾十年的歷史，隨著農村合作化運動的掀起和農村集體經濟地位的確立，合作醫療制度得到了空前的發展。 1958年，全國合作醫療覆蓋率達到10.00%，1962年接近50.00%，到上世紀70年代中期則達到90.00%，這項製度並於1978年被載入了憲法。但是，自上世紀80年代初期的農村經濟體制改革以後，許多地方的農村合作醫療組織迅速解體，到1989年，全國的覆蓋率降至4.80%[1].從上世紀90年代初期開始，國家重新重視農民醫療保障，並認為，加強農村衛生工作，關鍵是完善農村合作醫療制度。從1996年起，國家衛生部在全國選定地方進行農村合作醫療試點，依靠地方政府的行政推動力重新建立合作醫療組織，可以說這是農村合作醫療發展的良好政策機遇，但是這一制度建設的結果卻難如人意，到1998年，全國農村合作醫療覆蓋率還僅為6.50%，即使在情況最好的一類農村也只有22.21%。 實踐的停滯對理論研究提出了挑戰，大量的研究集中於兩個方面：一是對農村開展醫療保險制度的經濟可行性進行論證，認為只有在經濟條件較發達的地區才能發展農村合作醫療制度。二是對合作醫療組織本身運行機制的研究，主要集中在籌資機制、補償機制和支付機制3個方面。在籌資機制上，強調要科學地釐定費率和選擇農民繳納保險費方式：在補償模式上，有3種可選擇的模式：“保大不保小”、“保小不保大”和“保大又保小”；在支付機制上有預付制和後付制。同時認為新型農村合作醫療制度難以起動的重要問題是基金籌集困難，缺乏政府投入。集體負擔不能及時到位，而籌資的主要難度是如何向農民籌資。其含意指向是，農民如果主動自願的繳納了基金費用，則合作醫療制度的核心問題就得到了解決，合作醫療的複興就沒有根本性的困難。 合作醫療當前的困境 合作醫療制度的政策推行者認為，合作醫療難就難在籌資，若在農民經濟承受範圍之內（一般為其可支配收入的5.00%），通過立法強制收取保險費，則合作醫療復興的困難就可以迎刃而解。一般的理論界也認為，對於信息不對稱而存在逆選擇的市場，會導致市場失敗，因而需要政府乾預，這也是市場環境下需要政府存在的理論依據之一。我們認為，建立合作醫療組織並強制推進合作醫療，在理論上面臨著巨大的挑戰。 首先，合作醫療組織缺乏理論支撐，既不能體現社會公平，又不能保證效率。在均衡保險費條件下，合作醫療的參與者存在外部性，部分成員的個人收益高於社會收益，另一部分人的個人成本大於社會成本，也就是說一部分人對另一部分人造成了損害，合作醫療組織實際上暗含了這種損害的合理性，認為健康狀況好者對健康狀況差者承擔醫療費用是合理的，但從整個社會的角度來說，這是有失公允的，為什麼只要這部分農民承擔社會成本而不強制社會中最富有的階層者來承擔呢？科斯曾指出，避免對乙的損害將會使甲遭受損害，必須解決的真正問題是，是允許甲損害乙，還是允許乙損害甲？關鍵在於避免較嚴重的損害。如果合作醫療組織成員的相互損害是不合理的，則必須通過對獲得外部收益的群體進行徵稅，而向那些受損的人群進行補償這一方案顯然是不合實際的，能夠實行這樣的製度就能夠實行個人保險費率或差別保險費率，信息不對稱的情況就會消失。進一步說，一般情況下合作組織內的成員是社會上相對的弱勢群體，都應該得到保護。因此，收入的轉移應是最富有的社會群體向合作醫療組織注入資金，其依據庇古早就論述過，由此社會福利才能達到極大化。國家通過稅收和轉移支付承擔合作醫療組織的部分或全部成本，僅在政府的投人數量使得合作醫療組織的成本等於組織中最健康的個人成本，才能使所有農民的潛在需求轉化為有效需求，出現制度供給曲線與需求曲線相交，實現供求均衡。但是，在我困財政資源配置方向的約束下，這一點在當前情況下是無法實現的。 其次，個人外部性的存在，使得合作醫療組織不利於市場經濟體制在農村迅速建立，外部性的典型弊陋在於模糊了個人產權，而產權明晰是市場機制發揮效率的基礎，這也就是為什麼在健康保險領域常常發生市場失靈的原因。而建立市場經濟體制是我國當前和今後一個時期的重要目標，政府不會在市場機制尚未成熟之前，就乾預市場的發展，這也不符合市場機制發展的一般規律。 第三，目前強制組織合作醫療，農民不僅要承擔大量的組織費用，而且減少了農民可支配收入，改變了農民激勵方向，不利於農民增產創收。面臨日益競爭強勁的國際農產品市場，農民經濟能力的總體水平面對的不是好轉而是相對惡化，加之農產品與其他產品（服務）相比，處於不利的貿易地位，由產業差別導致職業收入差距的擴大，以及整個社會意識形態轉變對農民的衝擊作用，農村合作醫療不可能大面積在低成本下運轉。 第四，合作醫療的組織者同時又是管理者，純粹的大公無私的管理者是不存在的，管理者的任何決策都是偏向自身效用最大化。當然效用最大化並非個人收入最大化，正如經濟人並非白利者一樣，管理者作為政治人，其效用中包含有非貨幣化的因素。因此，管理者同合作醫療組織集體的利益並不能完全保證一致，通常是存在著很大的偏差。在對管理者無有效規制的前提下，會出現管理上的無效率，這一現像在農村合作醫療的實踐中經常出現，由此，也會引發農民對合作醫療的不滿。 第五，難以準確地釐定費率。其原因來源於幾個方面，一是農民對醫療服務的需求在一定收入條件下沒有完全顯示出來，依據通常的經濟理論，當收入增加時醫療服務需求會增加，其原因是個人預算約束放鬆的結果，據1998年全國衛生服務調查資料顯示，因經濟困難，有37.70%的農民患病而未就醫。也就是說，農民對醫療服務還有較大的潛在需求。合作醫療的供給相當於增加了農民個體的收入，增強了農民醫療服務有效需求的能力。二是在有醫療保險付費的情況下，對醫療服務的質量無論是供方或是需方，都有所提高，這是因為醫方和農民出於各自利益的考慮，二者的邊際收益都會大於邊際成本，從而獲得額外的效用。因此，依據醫療機構的記錄釐定的純風險費用往往滯後於有了醫療保險後實際發生的費用，即前者小於後者。由此，進一步推動了醫療費用的不斷攀升，惡化了合作醫療組織的有效償付能力。這不僅僅是對合作醫療，對於其他醫療保險也一樣，成為其財務負擔日益膨脹的重要因素。 第六，醫療服務供給的約束降低了合作醫療的生存能力，相對於城市而言，農村醫療服務有效需求不旺，因此在衛生資料配置上，供給主體除非是強有力的政治任務之外，不可能把衛生資源向農村擴散，甚至已有的農村衛生資源有逃離農村傾向。同時，在農村，醫療供給的短缺使其特有的自然壟斷性可能會增強，具有同等技術的醫生，如果在農村行醫，就會要求與城市醫生有同等甚至更多的貨幣報酬來補償其諸如城市文化生活方面的效用損失。到目前為止，這種代理人的尋租行為還沒有一種合理的契約機制能夠規避。 發展思路 市場製度規束下的農民已顯示出理性主體的特徵：利他主義意識的降低正是與市場競爭相適應的個人主義的強化，這正是製度轉化的結果，也是市場期待其參與主體所應具有的行為，而並不是某些文人墨客哀嘆的道德的衰落，反而正是這些人的意識要跟上時代的步伐。如果沒有足夠的外部財務扶持，而農民又缺乏足夠的能力支撐，在充滿信息不對稱的健康領域，農民的博弈行為普遍存在，強制性的或自願性的傳統合作醫療組織結構都不具備存在的基礎。因此，儘管曾經有過輝煌的經歷，在實踐中發生過巨大的作用，對它的離去總懷有不捨之情。但是，在今日中國的農村，甚至相當長的一段時間裡，照搬照套原有的模式，只怕是舊夢難溫了。 自上世紀90年代以後，地方性疾病在一些地方又重新抬頭，病區人口近4億，患病人數達6000多萬人，且其中大部分在農村，與日益相對惡化的農民收入水平相結合，已成為部分地方部分農民生存安全影響的因素之一，正如有人所揭示的：“以農民為主體的社會變遷，在世界史上都是一個重大的政治問題”[7].由疾病可能誘發的社會政治性衝突，正是當今需要防止的。為此，必須依據我國農村社會經濟發展不平衡的實際情況，適應市場經濟機制建立的需要，分類指導，進行製度創新，才能開創農村合作醫療的新局面。 首先，農村合作醫療提供的保障必須是低水平的，以提供初級衛生保健為主要內容。這與我國大部分農村地區，特別是中西部的農民衛生健康保健需要是相適應的。在農村城鎮化和工業化程度較高的地區，農民通常可以從其他渠道獲得較多的收入，對衛生保健需要層次較高，可先行一步建立與城市接軌的醫療保險制度，強化社會的醫療保障功能。 其次，與低保障水平相適應，要確定合理的合作醫療組織規模，儘管風險分散的要求是任一組織的覆蓋面越廣越好，但是，由於受到信息不對稱約束，監督、鑑定保險合約的成本隨著組織的擴大而上升，同時，協調成本也會上升，理論上，當邊際收益等於邊際成本時，所決定的組織規模是最適度的，但在實踐中，收益和成本是難以準確度量的，從現實來看，應以自然村落為群體組織合作醫療較為適宜。因為，在一個自然村的範圍內，群體內成員的健康狀況相互之間較為了解，信息問題可以得到較有效的抑制，能最大限度地降低監督費用。 第三，合作醫療生存的第三個條件是，使其真正成為醫療保險合作社，要改變當前行政命令的管理辦法，推行成員自己管理的民主形式，實行管理事項定期公開披露制度。前者，易於造成廣泛存在的委託——代理問題，管理者的目標不是要使組織運作最有效率，而是使自己的效用最大化，在現有的中國政治體制下，管理者的效用理性更大地表現為政治人，個人政治資本的尋求往往使其有內在化的擴大組織規模的傾向，組織成員與管理之間以及由此與組織之間，在利益上就不會出現一致性，組織產品（醫療保險）就成為一種俱樂部產品，其結果，就會像“公用地”一樣，被過度使用。後者，在很大程度上可以扭轉這些不利影響。 第四，調整衛生資源的政策性配置，在國家有限衛生資金投入約束下根據邊際報酬遞減規律，可逐步增大對衛生保健的比重，對農村合作醫療給予部分補貼，滿足絕大部分人低層次的需要，從而，在整體上可以提高國民體系健康水平。 第五，加快醫藥衛生體制改革步伐，培育規範性的市場競爭，減輕壟斷程度，降低行業性租金，給消費者以實惠。具體地，在醫療行業加快執業醫生資格製度的建立，消除個體醫生從業的政策性壁壘，完善相關的法律法規；在藥品行業，引入招標的藥品市場定價機制，減緩藥品購銷中的高額回扣和暴利現象。從整體環境上，降低合作醫療的運行成本，增強其生存維持能力。 |
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