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電除顫 |
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循環體徵恢復:如果病人循環體徵恢復,檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置於復蘇體位,除顫器應仍連接在病人身體上,如再出現室顫,AED儀會發出提示並自動充電,再行電除顫。 心血管急救系統與AED 心血管急救(ECC)系統可用“生存鏈”概括,包括4個環節:① 早期啟動EMS;② 早期CPR;③ 早期電除顫;④ 早期高級生命支持。臨床和流行病學研究證實,在這4個環節中,早期電除顫是搶救病人生命最關鍵一的環。早期電除顫的原則是要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器,並有義務實施CPR。急救人員都應接受正規培訓,急救人員行基礎生命支持的同時應實施AED。在有除顫器時,首先實施電除顫,這樣心臟驟停病人復甦的成功率會顯著提高。使用AED的優點包括人員培訓簡單,培訓費用較低,而且使用時比傳統除顫器快。早期電除顫應作為標準EMS的急救內容,爭取在心臟停搏發生後院前5分鐘內完成電除顫。 心律轉復 能量 心房顫動轉復的推薦能量為100~200 J單相波除顫,房撲和陣發性室上速轉復所需能量一般較低,首次電轉復能量通常為50~100 J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。 室性心動過速轉復能量的大小依賴於室速波形特徵和心率快慢。單形性室性心動過速(其形態及節律規則)對首次l00 J單相波轉復治療反應良好。多形性室速(形態及節律均不規則)類似於室顫,首次應選擇200 J單相波行轉復,如果首次未成功,再逐漸增加能量。對安置有永久性起搏器或置入式心臟復律除顫器的病人行電轉復或除顫時,電極勿靠近起搏器,因為除顫會造成其功能障礙。 同步與非同步電複律 電複律時電流應與QRS波群相同步,從而減少誘發室顫的可能性,如果電複律時正好處在心動週期的相對不應期,則可能形成室顫。在轉復一些血液動力學狀態穩定的心動過速,如室上性心動過速、房顫和房撲時,同步除顫可避免這種並發症的發生。 室顫則應用非同步模式,室速時病人如出現無脈搏、意識喪失、低血壓或嚴重的肺水腫等情況,則應立即行非同步電複律,在數秒鐘內給予電除顫。為了應付隨時可能發生的室顫,除顫器應隨時處於備用狀態。 “潛伏”室顫 對已經停跳心電圖成直線的心臟行除顫並無好處,然而在少數病人,一些導聯有粗大的室顫波形,而與其相對導聯則僅有極微細的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能會出現一條直線類似於心臟停搏,在2個以上的導聯檢查心律,有助於鑑別這種現象。 自動體外除顫 由於醫院使用的除顫設備難以滿足現場急救的要求,80年代後期出現的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復蘇成功率提高了2~3倍,對可能發生室顫危險的危重病人實行AED的監測,有助於及早除顫復律。 自動體外除顫儀主要分為全自動和電擊諮詢系統除顫儀。後者指的是自動體外除顫儀自動啟動後,通過體表心電圖模式能夠自動識別心臟節律,從而向操作者發出是否實施除顫的指令。雖然許多電擊諮詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動內部電容器,但是如果操作者否定實施除顫電擊的決定,自動體外除顫儀將無法啟動,電擊諮詢除顫儀對於患者和操作者都是十分安全的,因為最終是否進行除顫的決定權掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。而全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。 AED只適用於無反應、無呼吸和無循環體徵的患者。對於無循環體徵的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指徵。 公眾啟動除顫 “公眾啟動除顫”(PAD)能提供這樣的機會,即使是遠離EMS急救系統的場所,也能在數分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。 PAD要求受過訓練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。 心前叩擊 胸前叩擊可使室速轉為竇性心律,其有效性為11%~25%。極少數室顫可能被胸前重叩終止。由於胸前叩擊簡便快速,在發現病人心臟停搏、無脈搏,且無法獲得除顫器進行除顫時可考慮使用。 盲目除顫 盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進行除顫,目前已很少使用,這是由於自動除顫器有自動心臟節律分析系統可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監測做出判斷。 臨床和流行病學研究都證實,無論在院內還是院前,建立高效的ECC體系,要求每個環節間緊密連接,環環相扣,不能有任何疏漏。早期自動體外除顫是搶救病人生命的關鍵一環,早期電除顫的原則要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器,對有義務實施CPR救治的救助人員都應接受正規培訓,並授權急救人員可以實施電除顫。 除顫儀的工作原理 [2]用較強的脈衝電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電擊除顫或電複律術。起搏和除顫都是利用外源性的電流來治療心律失常的，兩者均為近代治療心律失常的方法。心臟起搏與心臟除顫復律的區別是：後者電擊復律時作用於心臟的是一次瞬時高能脈衝，一般持續時間是4∼10ms，電能在40∼400J（焦耳）內。用於心臟電擊除顫的設備稱為除顫器，它能完成電擊復律，即除顫。當患者發生嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等，往往造成不同程度的血液動力障礙。尤其當患者出現心室顫動時，由於心室無整體收縮能力，心臟射血和血液循環終止，如不及時搶救，常造成患者因腦部缺氧時間過長而死亡。如採用除顫器，控制一定能量的電流通過心臟，能消除某些心律紊亂，可使心律恢復正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療。 原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。 一般心臟除顫器多數採用RLC阻尼放電的方法，其充放電基本原理如圖6-1-1所示。 電壓變換器是將直流低壓變換成脈衝高壓，經高壓整流後向儲能電容C充電，使電容獲得一定的儲能。除顫治療時，控制高壓繼電器K動作，使充電電路被切斷，由儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯諧振衰減振盪電路，即為阻尼振盪放電電路，通過人體心臟的電流波形如圖6-1-2所示。 實驗和臨床都證明這種RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，並且對人體組織損傷小。如前所述，放電時間一般為4∼10ms，可以適當選取L、C實現。電感L應採用開路鐵芯線圈，以防止放電時因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對操作者和病人都有意外電擊危險，因此必須防止錯誤操作和採取各種防護電路。 心臟除顫器除了應有上述充電電路和放電電路以外，還應有監視裝置，以便及時檢查除顫的進行和除顫效果。監視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進行監視；另一種是如心電圖機一樣的自動記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動描記在記錄紙上，達到監視目的。當然，有的同時具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動描記下來。 |
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